از تورم و بدهی بیمه‌ها تا فرسایش معیشت و نابرابری در دسترسی به سلامت
در حکایت‌های گلستان سعدی، ارزش عدالت را می‌توان از سرنوشت ضعیف‌ترین افراد جامعه سنجید. جامعه‌ای که بیمار آن برای تهیه دارو درمانده می‌شود، مانند بنایی است که نمای آن هنوز پابرجاست، اما پایه‌هایش ترک برداشته‌اند. ظاهر بیمارستان‌ها و شمار داروخانه‌ها نمی‌توانند این ترک‌ها را پنهان کنند. معیار واقعی سلامت یک جامعه، توان مردم برای دریافت درمان ضروری است؛ نه وعده‌های رسمی و نه آمارهایی که رنج روزمره بیماران را نادیده می‌گیرند.
بحران دارو در ایران امروز از مرز کمبود چند قلم دارو فراتر رفته است. افزایش قیمت‌ها، بدهی بیمه‌ها، مشکلات نقدینگی داروخانه‌ها و اختلال در تأمین مواد اولیه، زنجیره‌ای از فشارهای اقتصادی ساخته‌اند. در این زنجیره، بیمار آخرین حلقه است؛ کسی که نه امکان توقف بیماری را دارد و نه می‌تواند هزینه‌های درمان را به آینده موکول کند. این وضعیت، نتیجه برخورد چند بحران با یکدیگر است. ساختار اقتصادی ناکارآمد رژیم ایران نیز به‌جای تضمین دسترسی عمومی به سلامت، هزینه این ناکارآمدی را به خانوارها منتقل می‌کند.
بحران دارو در ایران؛ وقتی پول جای نیاز پزشکی را می‌گیرد
گزارش‌های منتشرشده در رسانه‌های عمومی و تخصصی از افزایش شدید قیمت شماری از داروهای پرمصرف حکایت دارند. برای نمونه، قیمت آموکسی‌سیلین طی یک سال ۲۸۵ درصد، استامینوفن ۳۷۵ درصد و گاباپنتین ۲۲۰ درصد افزایش یافته است. همچنین قیمت برخی نمونه‌های انسولین ایرانی تا حدود ۵۴۰ درصد بالا رفته است. این ارقام به همه برندها و اقلام دارویی تعمیم‌پذیر نیستند، اما شدت فشار قیمتی گزارش‌شده را نشان می‌دهند.
برای بیمار مبتلا به دیابت، بیماری قلبی یا سرطان، دارو کالایی انتخابی نیست. او نمی‌تواند خرید آن را مانند خرید پوشاک یا لوازم خانگی به تعویق بیندازد. وقتی قیمت دارو سریع‌تر از توان پرداخت خانوار افزایش می‌یابد، حق درمان عملاً به قدرت خرید وابسته می‌شود. در چنین شرایطی، فقر تنها به معنای محرومیت از کالاهای مصرفی نیست؛ بلکه می‌تواند به تأخیر درمان، تشدید بیماری و از دست رفتن فرصت زندگی منجر شود.
این فشار در کنار افزایش هزینه ویزیت، آزمایش و خدمات بیمارستانی قرار می‌گیرد. گزارش روزنامه جهان صنعت، با استناد به داده‌های بودجه خانوار، نشان می‌دهد هزینه بهداشت و درمان خانوارهای شهری در سال ۱۴۰۳ حدود ۷.۴۰ درصد افزایش یافته است. رشد مجموع مخارج خانوار در همان سال حدود ۸.۳۸ درصد بوده است. بنابراین هزینه درمان سریع‌تر از کل هزینه‌های زندگی رشد کرده است.
کاهش سهم درمان؛ نشانه‌ای از رفاه یا محدودیت مالی؟
در نگاه نخست، کاهش سهم درمان از بودجه خانوار ممکن است نشانه کاهش اهمیت این هزینه به نظر برسد. اما داده‌های گزارش‌شده تصویر دیگری ارائه می‌کنند. سهم بهداشت و درمان از هزینه خانوار شهری از حدود ۵٫۸ درصد در سال ۱۳۹۴ به حدود ۵ درصد در سال ۱۴۰۳ رسیده است.
این کاهش به‌تنهایی اثبات نمی‌کند که مردم کمتر بیمار شده‌اند یا دسترسی به درمان بهبود یافته است. هزینه مسکن، خوراک و انرژی بخش بزرگی از بودجه خانواده را جذب می‌کند. در نتیجه، خانوار ممکن است با وجود افزایش نیاز درمانی، نتواند سهم بیشتری از درآمد خود را به سلامت اختصاص دهد.
بیشتر بخوانید
بخش خصوصی واقعی ایران: مرزبندی کارآفرینی مولد از سرمایه‌داری سیاسی – فصل چهل و نهم
این همان تناقض اقتصاد سلامت در ایران است: هزینه اسمی درمان افزایش می‌یابد، اما توان واقعی مردم برای تأمین آن لزوماً بیشتر نمی‌شود. آمار مخارج خانوار نیز به‌تنهایی مشخص نمی‌کند چه تعداد بیمار درمان ضروری را کنار گذاشته‌اند یا مصرف دارو را کاهش داده‌اند. برای سنجش دقیق این محرومیت، اطلاعات مربوط به پرداخت مستقیم بیماران، پوشش بیمه‌ای و خدمات درمانی دریافت‌نشده ضروری است.
دارو در انبار، بحران در داروخانه
بحران دارو فقط از نبود فیزیکی دارو ناشی نمی‌شود. گزارش عصر ایران از سخنان رئیس سازمان غذا و دارو نشان می‌دهد تأخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات، افزایش هزینه‌ها و ضعف منابع مالی زنجیره توزیع، داروخانه‌ها را نیز گرفتار کرده است.
وقتی داروخانه مطالبات خود را دریافت نمی‌کند، قدرت خرید آن از شرکت‌های پخش کاهش می‌یابد. در نتیجه، ممکن است دارو در شبکه توزیع موجود باشد، اما بیمار نتواند آن را از داروخانه تهیه کند. این وضعیت را «کمبود کاذب» می‌نامند؛ اصطلاحی که نباید شدت واقعی محرومیت بیمار را کم‌اهمیت جلوه دهد. برای بیماری که داروی ضروری خود را پیدا نمی‌کند، تفاوت میان نبود دارو در انبار و ناتوانی داروخانه در خرید آن، نتیجه عملی را تغییر نمی‌دهد.
گزارش‌های ارسالی از بدهی سنگین بیمه‌ها و تأخیر چندماهه در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها خبر می‌دهند. همچنین رئیس سازمان غذا و دارو گفته است منابع بیمه‌ای متناسب با افزایش هزینه‌های دارویی رشد نکرده‌اند. این ناهماهنگی نشان می‌دهد نظام تأمین مالی سلامت با افزایش هزینه‌ها سازگار نشده است.
در چنین ساختاری، هر حلقه بدهی خود را به حلقه بعدی منتقل می‌کند. بیمه‌ها به داروخانه‌ها بدهکار می‌شوند، داروخانه‌ها در پرداخت به شرکت‌های پخش مشکل پیدا می‌کنند و در نهایت بیمار با محدودیت دسترسی روبه‌رو می‌شود. رژیم ایران مسئولیت این آشفتگی ساختاری را نمی‌تواند صرفاً به مشکلات اجرایی یا رفتار بازیگران بازار تقلیل دهد.
تحریم، جنگ و وابستگی پنهان تولید داخلی
گزارش دویچه‌وله در مهر ۱۴۰۵، اختلال مسیرهای حمل‌ونقل، دشواری انتقال ارز و محدودیت واردات مواد اولیه را از عوامل تشدید بحران دارو معرفی می‌کند. بر اساس همین گزارش، حدود ۸۰۰ قلم دارو با کمبود مواجه بوده‌اند و نزدیک به ۹۰ قلم در گروه داروهای ضروری و حیاتی قرار داشته‌اند. این ارقام برآوردهای گزارش‌شده‌اند و ممکن است با آمارهای رسمی متفاوت باشند.
تحریم‌های مالی، حتی در مواردی که دارو از نظر حقوقی معاف است، می‌توانند پرداخت پول و همکاری بانک‌های خارجی را دشوار کنند. نگرانی بانک‌ها از جریمه‌های تحریمی، هزینه معامله را بالا می‌برد و دسترسی به تأمین‌کنندگان را محدود می‌کند. اختلال در مسیرهای دریایی و هوایی نیز انتقال مواد اولیه را دشوارتر می‌سازد.
اما بحران را نمی‌توان تنها به فشار خارجی نسبت داد. وابستگی تولید داخلی به مواد اولیه وارداتی نشان می‌دهد خودکفایی اعلام‌شده در داروسازی، در بسیاری از موارد به معنای استقلال کامل زنجیره تولید نیست. هنگامی که مواد اولیه، منابع ارزی و مسیرهای پرداخت آسیب‌پذیر باشند، تولید داخلی نیز در معرض توقف و کمبود قرار می‌گیرد.
بحران سلامت و شکست مسئولیت عمومی
پیامد نهایی این وضعیت در زندگی بیمارانی دیده می‌شود که برای تهیه دارو به بازار غیررسمی روی می‌آورند یا درمان خود را به تعویق می‌اندازند. خرید دارو از کانال‌های غیرمجاز، خطر دسترسی به محصولات تقلبی، نگهداری نامناسب و داروهای فاقد اصالت قابل‌بررسی را افزایش می‌دهد. کاهش مراجعه به پزشک نیز ممکن است بیماری را پیش از تشخیص یا درمان مؤثر، پیشرفته‌تر کند.
بحران سلامت فقط با شمار پزشکان، تخت‌های بیمارستانی یا داروخانه‌ها سنجیده نمی‌شود. گزارش‌های مربوط به ظرفیت درمان ایران نشان می‌دهند که افزایش برخی شاخص‌ها در کنار کمبودهای زیرساختی و تفاوت دسترسی ادامه یافته است. مهم‌تر از تعداد مراکز درمانی، امکان استفاده واقعی مردم از خدمات آنهاست.
وقتی خانواده‌ای برای خرید دارو باید از خوراک، اجاره خانه یا آموزش فرزند خود کم کند، مسئله از مدیریت یک بازار فراتر می‌رود. این وضعیت نشان‌دهنده اختلال در رابطه میان منابع عمومی، مسئولیت سیاسی و حقوق شهروندان است.
سلامت عمومی بدون تغییر ساختار اقتصادی ممکن نیست
بحران دارو در نظام ولایت مطلقه فقیه حاصل برخورد تورم، ضعف تأمین مالی، تحریم‌های بانکی، اختلال زنجیره تأمین و نابرابری در توان پرداخت است. هیچ‌یک از این عوامل را نمی‌توان جدا از ساختار اقتصادی و سیاسی بررسی کرد. رژیمی که پاسخ‌گویی عمومی و شفافیت نهادی را تضعیف می‌کند، امکان نظارت مؤثر شهروندان بر تخصیص منابع و عملکرد نهادهای مسئول را نیز محدود می‌سازد.
در چنین شرایطی، وعده‌های مقطعی درباره تأمین دارو نمی‌توانند جای پاسخ‌گویی ساختاری را بگیرند. دسترسی به درمان باید حق همگانی باشد، نه امتیازی وابسته به درآمد، رابطه یا توانایی یافتن دارو در بازار غیررسمی.
از دیدگاه اقتصاد سیاسی، بحران دارو بخشی از بحران گسترده‌تر مشروعیت و کارآمدی ساختار حاکم است. جایگزینی این ساختار با نظمی دموکراتیک، سکولار و پاسخ‌گو، شرط اساسی بازتعریف سلامت به‌عنوان حق شهروندی است. نظمی که منابع عمومی را شفاف اداره کند، در برابر مردم پاسخ‌گو باشد و حقوق انسانی را مبنای تصمیم‌گیری قرار دهد، می‌تواند زمینه بازسازی نظام سلامت را فراهم کند.
معیار پیشرفت اقتصادی نباید تنها رشد ارقام بودجه یا افزایش اسمی هزینه‌ها باشد. معیار واقعی آن است که بیمار بتواند داروی ضروری خود را تهیه کند، بدون آنکه خانواده‌اش به ورطه فقر سقوط کند. تا زمانی که این معیار در مرکز سیاست و اقتصاد ایران قرار نگیرد، بحران دارو همچنان تصویری روشن از شکاف میان ادعاهای رسمی و زندگی واقعی مردم خواهد بود.
آرمین بهاری
منابع
- روزنامه جهان صنعت، «سلامت زیر تیغ تورم»، ۵ آبان ۱۴۰۵.
- عصر ایران، «چک‌های چند همتی برگشتی داروخانه‌ها؛ عامل جدید بحران کمبود دارو در کشور»، ۲۷ مهر ۱۴۰۵.
- دویچه‌وله، «جنگ و تحریم؛ عمیق‌تر شدن بحران دارو در ایران»، ۴ مهر ۱۴۰۵.
- داده‌های بودجه خانوار بانک مرکزی و شاخص‌های سلامت مرکز آمار ایران
