ریشههای بحران در نظام درمانی: از بدهیهای تامین اجتماعی تا فداکردن سلامت مردم
سازمان تامین اجتماعی در حکومت ایران به دلیل بدهیهای فزاینده خود به داروخانهها، با چالشهای بزرگی روبرو شده است. این وضعیت، سلامت شهروندان را به مخاطره انداخته و نیاز به بررسی دقیقتر دارد. سازمان تامین اجتماعی بهعنوان نهادی حمایتی، باید اولویت خود را بر سلامت مردم قرار دهد، اما شواهد نشان میدهد که در عمل، تصمیمگیریها بیشتر برای تراز مالی سازمان انجام میشود.
بر اساس دادههای رسانههای حکومت ایران، برخی از داروخانهها ممکن است به دلیل عدم دریافت مطالبات از سازمان تامین اجتماعی، در آینده نزدیک پذیرش نسخههای این سازمان را محدود کنند.
شنیدهها حاکی از آن است که اگر تأخیر در پرداخت مطالبات داروخانهها ادامه یابد، شماری از داروخانهها پذیرش نسخههای سازمان تامین اجتماعی را به صورت محدود یا کامل متوقف خواهند کرد.
در چنین شرایطی، بیماران با وجود اینکه ماهانه ۱۲۱ تریلیون تومان حق بیمه پرداخت میکنند، ناچار خواهند بود داروهای خود را به صورت آزاد و بدون پوشش بیمه دریافت کنند.
بر اساس قانون، سازمان تامین اجتماعی باید دستکم ۲۷.۹ درصد از حق بیمهها، یعنی حدود ۴۰ تریلیون تومان در ماه، را به حوزه دارو و درمان اختصاص دهد.
با این حال، شواهد نشان میدهد که این سهم قانونی به طور کامل پرداخت نمیشود. بخش قابل توجهی از تعهدات درمانی این سازمان ماهها به تأخیر افتاده و این بیمه ۳ هزار همت به داروخانهها بدهکار است.
این وضعیت حتی موجب شده که دسترسی بیماران به داروهای حیاتی مانند انسولین با کمبود مواجه و دشوار شود.
دلایل ساختاری در مشکلات نظام بیمهای تامین اجتماعی
اظهارات اخیر معاون تامین اجتماعی در مورد بالا بودن پرداخت از جیب بیماران، بحثی قدیمی را در صنعت دارو احیا کرده است.
بسیاری از کارشناسان معتقدند این مشکل بیشتر ناشی از مشکلات ساختاری در نظام بیمهای است، نه واقعیت بازار دارو.
سجاد حسینی، کارشناس صنعت دارو، در واکنش به ادعای معاون سازمان تامین اجتماعی که مدعی بود استفاده از برندهای ژنریک دلیل افزایش پرداخت از جیب بیماران است، این نگاه را نادرست و نوعی فرافکنی توصیف کرد.
وی توضیح داد که بیمهها برای سادهسازی محاسبات، یک رقم پایه برای هر دارو تعیین میکنند و تعهدشان نیز بر اساس همان عدد پایه تعریف میشود.
در این روش، فرقی ندارد که بیمار داروی ژنریک یا برند دریافت کند. این رویکرد به معنای آن است که بیمهها از ابتدا تصمیم گرفتهاند تنها بخشی از هزینه واقعی را پوشش دهند.
در نتیجه، اختلاف قیمت برند و ژنریک، که معمولاً بین ۲۰ تا ۳۰ درصد است، مستقیماً بر عهده بیمار میافتد.
وی تأکید کرد که اگر بیمهها به دنبال حمایت واقعی از بیماران بودند، باید اثربخشی داروها را بررسی میکردند.
آنها باید به این نکته توجه کنند که کدام برند دوره درمان را کوتاهتر میکند یا عوارض کمتری دارد. در این صورت، منطقی بود که برخی برندها با پوشش بالاتری حمایت شوند.
اما بیمهها به جای این کار، همه چیز را به یک عدد پایه کاهش دادهاند. نتیجه این سیاست این است که هر چقدر بیمار به دنبال کیفیت بهتری باشد، باید هزینه آن را از جیب خود پرداخت کند.
سازمان تامین اجتماعی منافع بیمهشدگان را در اولویت قرار نمیدهد. این سازمان در زمان کسب درآمد، خود را نهادی دولتی میداند و از دولت بودجه میگیرد.
اما هنگام هزینه کردن، مانند یک بنگاه خصوصی عمل میکند و سختگیری بیشتری نشان میدهد. این دوگانگی باعث شده که بیمهشدگان بار اصلی هزینهها را به دوش بکشند.
در همین زمینه
فساد ساختاری در تامین اجتماعی؛ وقتی ناظران، مشاور بدهکاران میشوند!
دور باطل کاهش کیفیت و افزایش هزینهها
شرکتهای زیرمجموعه سازمان تامین اجتماعی به دلیل کارایی پایین و سودآوری اندک، نمیتوانند هزینههای درمانی را جبران کنند.
اما اینکه یک شرکت وابسته زیانده است، نباید دلیلی برای کاهش تعهدات سازمان تامین اجتماعی نسبت به بیمهشدگان باشد.
بیمهها باید بر اساس درآمدهای پایدار خود برنامهریزی کنند، نه اینکه کسری بودجه را با فشار به بیماران جبران نمایند.
این روند در نهایت بیماران را به یک چرخه معیوب میکشاند. وقتی کیفیت داروها کاهش مییابد، اثربخشی درمان نیز پایین میآید. این موضوع دوره بیماری را طولانیتر میکند و حتی میتواند عوارض جدیدی به وجود آورد.
همه این عوامل، هزینههای بیشتری را به بیماران تحمیل میکنند. بنابراین، حذف برندها نه تنها پرداخت از جیب مردم را کاهش نمیدهد، بلکه آن را افزایش هم میدهد.
زمانی که همه چیز بر اساس همان قیمت پایه قفل میشود، تولیدکننده نیز چارهای جز فدا کردن کیفیت ندارد. مدیران شرکتها محاسبه میکنند که با وجود تورم و هزینهها، سود مجاز وزارتخانه که ۲۵ درصد است، به ۵ درصد یا کمتر رسیده است.
در این شرایط، برای بقا، تولیدکننده به سمت استفاده از مواد اولیه ارزانتری میرود، حتی اگر ناخالصی آن بیشتر باشد یا کیفیت نهایی دارو پایین بیاید.
در این میان، متضرر اصلی همچنان بیماران خواهند بود. بیمهها تعهدات خود را بر اساس دریافت یارانه ارزی از دولت تنظیم میکنند.
اگر دولت مابهالتفاوت نرخ ارز را به موقع پرداخت نکند، این مشکل مستقیماً به خدمات بیمهای منتقل میشود. این یعنی سلامت مردم به حساب و کتابهای بودجهای حکومت ایران وابسته شده است.
